Formulari d'inscripció - COLÒNIES L'ESCALA 2019


Pas 1 de 5

DADES DEL/LA PARTICIPANT

Nom*
1º Cognom*
2º Cognom*
Data de neixement*
Sexe*

Col·legi en el que cursa:*
Tens preu especial?*
Especificar l'informació
Talla samarreta*
T'has apuntat també al casal d'estiu de SENSACIÓN ACTIVA?*
SiNo


Pas 2 de 5

DADES DEL/LA PROGENITOR/A / TUTOR/A I CONTACTE EN CAS D'EMERGÈNCIA

Nom*
1º Cognom*
2º Cognom*
DNI*
Correu electrònic
Telèfon 1*
Telèfon 2*
Relació parental amb el/la participant:*
PareMareTutor/a legal
Altres contactes en cas d'emergència (Nom i telèfon):



Pas 3 de 5

INFORMACIÓ PERSONAL DEL/LA PARTICIPANT

Es mareja amb facilitat?*
SiNo
Pateix hemorràgies nasals?*
SiNo
És al·lèrgic/a?*
SiNo
A què?
Pren algun medicament per l'al·lèrgia?*
SiNo
Quin?
Pren algun medicament?*
SiNo
Quin?

Administració i dosis:

Segueix algun règim especial?*
SiNo
Quin?
Pateix alguna discapacitat motriu o psíquica?*
SiNo
Quin?

Grau

Sap nedar per si sol?*
SiNo


Pas 4 de 5

DECLARO I AUTORITZO

DECLARO:
Que són certes les dades consignades en aquesta sol·licitud, així com la documentació que s'adjunta, i que estic obligat/da a comunicar a SENSACIÓN ACTIVA S.L. de qualsevol variació que pogués produir-se d'ara endavant.

Que estic al corrent i accepto les condicions de l'empresa SENSACIÓN ACTIVA S.L.


AUTORITZO:
AUTORITZO al/la meu/meva fill/filla o tutelat/da a assistir a l'activitat sol·licitada d'acord amb les condicions establertes. AUTORITZA que el personal responsable traslladi el/la seu/seva fill/filla o tutelat/da en el vehicle privat destinat a l'ús d'emergències, amb les mesures de seguretat pertinents?

AUTORITZONO AUTORITZO

AUTORITZA que el personal responsable de l'activitat administri la medicació que s'especifica en aquest document i/o la medicació que s'indiqui en un document per escrit en el moment que comenci L'ESTADA?

AUTORITZONO AUTORITZO

Donat que el dret de la pròpia imatge està reconegut a l'article 18.1 de la Constitució i regulat per la LLEI 5/1982, de 5 de MAIG, sobre el DRET A L'HONOR, A LA INTIMITAT PERSONAL I FAMILIAR I A LA PRÒPIA IMATGE, AUTORITZA a l'empresa SENSACIÓN ACTIVA S.L. a fer fotografies/filmacions al seu fill/a realitzant les activitats durant el desenvolupament de l'estada per fer-ne ús en el marc de les actuacions del mateix, com la seva difusió, transformació i reproducció en les xarxes socials de l'empresa i la pàgina web de l'empresa?

AUTORITZONO AUTORITZO


Pas 5 de 5

AUTORIZACIÓ DE RECOLLIDA

LES SEGÜENTS PERSONES SERAN LES RESPONSABLES DE LA RECOLLIDA DEL MEU/MEVA FILL/A EL DIA 28 DE JUNY A L'ESTACIÓ DE VILANOVA I LA GELTRÚ:
1º AUTORITZAT
Nom*

Relació*

Telèfon*

2º AUTORITZAT
Nom

Relació

Telèfon

3º AUTORITZAT
Nom

Relació

Telèfon


AUTORITZA A MARXAR SOL/A A CASA AL SEU FILL/A QUAN ARRIBEM DE LES COLÒNIES EL DIA 28 DE JUNY?

AUTORITZONO AUTORITZO

NORMATIVA COLÒNIES

Certifico que he llegit, i ACCEPTO LA NORMATIVA DE LES COLÒNIES SI ACCEPTO

PAGAMENT: PER COMPLETAR LA RESERVA S'HAURÀ D'ABONAR EL 50% DE LA TOTALITAT DE LA TARIFA AL SEGÜEN NÚMERO DE COMPTE. Banc sabadell: ES87 0081 1620 3100 0104 9306 Concepte: Colònies Escala + nom del participant o participants l'altre 50% s'haurà d'abonar abans del 21 de Juny del 2019 (setmana abans de la sortida)

En el compliment de l'article 5 de la LLEI ORGÀNICA 15/1999, de 13 de Desembre, DE PROTECCIÓ DE DADES DE CARÀCTER PERSONAL, AUTORITZO que les dades consignades en el present formulari s'incorporin a la "BASE DE DADES" amb la finalitat de fer una correcta gestió per dur a terme l'activitat.